Comment obtenir remboursement d'une prothése dentaire(PFM) auprès de ma mutuelle

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Question posée le 15/08/2016 par Michel

Bonjour à tous. Un devis établi par mon dentiste pour un traitement prothétique (HBMD 490) sur dent n° 16 pour un montant de 355,00 € avec une base de remboursement SS de 0,10 €, m'a été remis et transmis à ma mutuelle. Par simulation de remboursement, cette dernière me communique les éléments suivants: base remb. RO = 0,00 € - part remb. RO = 0,00 € - part remb. compl. = 161,25 € - part client = 193,75 €. Cette estimation en date du 3/6/15 est valable jusqu'au 31/12/15, sachant que les soins ont débuté en Mai 2015 et ont été terminés en Février 2016. Ma mutuelle refuse de me rembourser les 161,25 € comme stipulé sur la simulation de remboursement au prétexte que la SS m'a remboursé 70% sur la base de 0,10 €, soit 0,07 € et que pour sa part, elle ne m'a versé que 0,40 €, c'est à dire 400% du remboursement de la SS. Par ailleurs, cette mutuelle se retranche aussi sur la validité de cette estimation (31/12/15). Manifestement la simulation comporte une grossière erreur entre la base de remboursement RO y figurant (0,00 €) et celle figurant sur le devis du dentiste (0,10 €). Merci pour vos éléments de réponse qui, je n'en doute pas, me seront très précieux pour une éventuelle saisie du médiateur de la mutualité française afin d'obtenir gain de cause face à ce dilemme.

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1 réponse d'expert

Réponse envoyée le 16/08/2016 par destide

Bonjour,
pour votre devis qui était établi en 2015, les remboursements n'ont pas changé entre temps par le RO ce qui fait que vous devriez avoir le remboursement escompté.
la couronne doit être remboursée mais pas l'implant
HBMD490 Adjonction d'un 1er élément intermédiaire métallique à une prothèse dentaire plurale fixée [2e élément métallique intermédiaire de bridge] 0,10 euros

sur les 190€ (400%) qui doivent vous être rembourse la secu doit 70% soit 34.30€
à mon avis il faut voir d'abord le remboursement de la sécu

https://implant-prothese-dentaire.ooreka.fr/comprendre/...

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/com...

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